Kontonummer:

Bedriftsnavn *

Firmaadresse/Kundeadresse *

---

Antall Pad-Pak med bøyde pinner *

Totalt antall Pad-Pak som er bekreftet og satt ordentlig inn i HeartSine samaritan PAD-enheten: *

Har du distribuert Pad-Pak utenfor organisasjonen? *

JaNei

DividerElementBlock

Skjemaet er utfylt av:

Navn *

Tittel *

Telefon *

E-post *

Dato *

Send